Monográfico sobre las manchas en la piel: por qué aparecen y cómo tratarlas

Sea en la cara, en alguna zona del cuerpo o de forma localizada, las manchas en la piel pueden llegar a ser motivo de preocupación... Manchas con relieve, planas, uniformes, irregulares y de distintos colores (que van desde el rojo hasta el marrón oscuro) pueden hacernos dudar sobre el porqué de su aparición.Las razones son variadas: desde la exposición solar o la predisposición genética hasta los cambios hormonales.

¿Por qué salen manchas en la piel después del verano?

Tras el verano, es frecuente que aparezcan manchas en la cara y escote o se oscurezcan las ya existentes. La pigmentación de la piel y el tono cutáneo tienen un impacto muy importante en el aspecto y la apariencia cutánea, especialmente a nivel facial. Muchas personas se ven mejor bronceadas, pero dicho aspecto a largo plazo desencadenará problemas pigmentarios. Una piel pigmentada de forma irregular no está tan aceptada socialmente como bella e incluso podría tener connotaciones de envejecimiento cutáneo y suciedad.En este post, hablamos sobre los diferentes tipos de manchas que puede presentar la piel, porque, como decíamos en la introducción, no sólo aparecen después del verano...

¿Qué son realmente las manchas?

Básicamente las manchas vienen determinadas por 3 componentes diferentes: 

1. Queratina (aspecto amarillento) 
2. Hemoglobina (aspecto rojizo)
3. Melanina (responsable del tono marrón)

Es precisamente este último pigmento el más importante en el color de la piel. La melanina es sintetizada por los melanomas de los melanocitos situados en las capas basales de la epidermis y transferida a los queratinocitos adyacentes. Así, en los fototipos oscuros, los melanocitos producen mayor cantidad de melanina mientras que en pieles claras la síntesis de melanina es menor.Para esta síntesis de melanina es necesario que ocurran una serie de reacciones químicas donde la enzima tirosinasa juega un papel muy importante, oxidando la tirosina a dihidroxifenilalanina (DOPA). Existen 2 tipos de melanina: 

1. Eumelanina, típica de pieles oscuras.
2. Feomelanina, presente en fototipos claros.

¿Cuál es el origen de las manchas?

Las manchas son lesiones cutáneas consistentes en la alteración de la coloración normal del cutis debido a una alteración de alguno o varios de estos 3 componentes, de forma que si existe exceso de queratina veremos manchas amarillentas, si existe exceso de hemoglobina veremos manchas rojizas y si existe exceso de melanina veremos manchas marrones.

La melanina se sintetiza en respuesta a la radiación ultravioleta pero también en respuesta a otros factores como la MSH (hormona estimulante de melanocitos), factores de crecimiento como bTGF, endotelina o citoquinas inflamatorias.

La radiación ultravioleta estimula la síntesis de melanina (para defender a las células mediante esa melanina del potencial daño ultravioleta) y de ahí la pigmentación.También los queratonicitos participan en la pigmentación mediante la síntesis de ciertas señales (factores de crecimiento) que estimulan la transferencia de melanina desde al melanocito al queratinocito.

¿Qué tipos de manchas existen?

Para empezar, existen las denominadas manchas de nacimiento, que suelen ser inocuas y estar determinadas genéticamente.Dentro de las manchas marrones, por hiperpigmentación, que son las más frecuentes, especialmente tras el verano, nos encontramos diferentes tipos de manchas en la piel: efélides o pecas, lentigos actínicos, hiperpigmentación postinflamatoria, pigmentación periocular y melasma son las más frecuentes.Como pigmentaciones más raras serían aquellas secundarias a ciertos tratamientos (p. ej. quimioterápicos), a irritación tópica, por ejemplo, tras el contacto con ciertos cosméticos o perfumes, secundarias a enfermedades endocrinas (p. ej. enfermedad de Addison) u otras enfermedades poco frecuentes.

¿Cómo se producen las manchas cutáneas?

Se habla del color cutáneo constitutivo para denominar aquel presentado según la cantidad de melanina determinada por los genes de cada individuo y hablamos de color cutáneo facultativo para denominar la modificación de ese color constitutivo tras la exposición a radiación ultravioleta y factores hormonales.El oscurecimiento presentado tras la exposición a radiación ultravioleta (RUV) está claramente identificado y puede ser:

• Pigmentación inmediata pero transitoria tras exposición a UVA, que es debida a una oxidación de la melanina previamente existente.
• Pigmentación retardada, producida tanto por UVA como por UVB tras 3 días de exposición solar y 2 semanas de duración. En este caso sí existe un verdadero incremento en la síntesis de melanina.

¿Pueden salir manchas a cualquier edad?

El problema de la alteración en la pigmentación cutánea es extremadamente frecuente y puede presentarse a cualquier edad. Sin embargo, es más frecuente conforme vamos cumpliendo años.Los trastornos de pigmentación asociados al fotoenvejecimiento extrínseco (aquel relacionado especialmente con la exposición a la radiación ultravioleta) aparecen en las zonas más expuestas al sol como la cara, brazos o escote.En el fotoenvejecimiento, las manchas cutáneas como efélides (pecas) o léntigos (manchas solares benignas en forma de puntos o lentejas, bien delimitados y de coloración uniforme), se mezclan con arrugas, hipomelanosis gutata (manchas puntiformes blancas), alteraciones en rugosidad cutánea, pérdida de elasticidad, alteraciones vasculares, etc. Todas estas lesiones que vemos a simple vista se explican por unas modificaciones a niveles microscópicos consistentes en la alteración en el número y forma de fibras elásticas y de colágeno, así como en la función de los melanocitos.

El número de melanocitos desciende en torno a un 10-20% por cada 10 años de vida. Dado que la melanina absorbe la radiación ultravioleta, la piel de los pacientes mayores va a estar más desprotegida frente al sol y por tanto será más propensa al desarrollo de alteraciones de pigmentación y de lesiones cancerosas.

¿Hay factores hormonales que influyan en la pigmentación?

Como ya hemos adelantado, existen factores intrínsecos hormonales que influyen también en el exceso de pigmentación cutánea. La hormona estimulante de melanocitos es una gran estimuladora de la síntesis de melanina. Para su correcta actuación necesita unirse a un receptor específico. Si este está alterado (por ejemplo, en pelirrojos) la pigmentación estará disminuida.La MSH es también la responsable de la hiperpigmentación en enfermedades endocrinológicas. Es también la responsable de la pigmentación en el melasma en respuesta al estrés, exposición solar e incluso picos hormonales de estrógenos.

¿Existe una mayor tendencia a desarrollar manchas en la piel por factores hereditarios?

Efectivamente, no todas las pieles son igual de propensas a desarrollar pigmentaciones. Como siempre, existe un factor genético individual que hace que el paciente sea más propenso al desarrollo del melasma o de léntigos actínicos. Es precisamente esa tendencia a la pigmentación lo que se querrá modificar con los distintos tratamientos. Así, por ejemplo, las vitaminas C y E han demostrado disminuir la hiperpigmentación inducida por RUV en ratones sin pelo.

¿Debemos preocuparnos por las manchas cutáneas?

En general sí suponen un problema de gran trascendencia, ya que por una parte estos problemas de pigmentación pueden llegar a producir ansiedad, repercutiendo negativamente en la calidad de vida de los pacientes. Por otra parte, en ciertos casos, como aquellos asociados al fotoenvejecimiento, se pueden traducir en una mayor probabilidad de desarrollar cáncer cutáneo.Además, no debemos olvidar que el melanoma (uno de los cánceres más agresivos) suele aparecer inicialmente como una mancha de crecimiento progresivo y coloración generalmente marrón, atípica. Es por ello que, ante la aparición y crecimiento de una mancha marrón, siempre deberemos consultar con el dermatólogo para descartar que se trate de un melanoma maligno.

¿Cuáles son los tipos de manchas en la piel que deben examinarse?

Nuestro consejo es estar pendientes de cualquier tipo de mancha que aparezca en la piel, pues como comentamos en el apartado anterior, lo más importante es descartar malignidad. Pero además es importante un buen diagnóstico inicial, ya que permitirá un tratamiento adecuado desde el primer momento y evitará empeoramientos que pueden producirse en ciertos tipos de pigmentaciones cuando se aplica un tratamiento o cuidados inadecuados.

¿Cómo podemos prevenir las manchas?

En el caso de los trastornos de pigmentación, el principal factor preventivo será la eliminación de desencadenantes como la exposición a la radiación ultravioleta. Para ello, se recomienda el uso de filtros solares que cubran frente a UVB, UVA y luz visible. Es importante aplicar dichos filtros con la periodicidad adecuada y en cantidad suficiente para alcanzar una suficiente corrección. Así mismo, aconsejamos el uso de prendas físicas como gorros o sombreros.Podemos completar esta prevención mediante la aplicación rutinaria de principios activos tópicos que han demostrado su eficacia despigmentante, como la vitamina C combinada con vitamina E o los retinoides tópicos, que nos sirven además como hidratantes y antienvejecimento.* Importante resaltar también que la vitamina D puede reducir la naturaleza agresiva de las células del melanoma.Igualmente, se está estudiando el papel de una dieta equilibrada que aporte las cantidades suficientes de cobre, que en condiciones insuficientes favorece una serie de reacciones químicas que estimularían la hiperpigmentación.Por último, podemos recomendar el aporte de suplementos orales que aumenten la resistencia frente a la radiación ultravioleta, disminuyendo la inflamación tras dicha exposición y con ello la pigmentación post-inflamatoria, como por ejemplo el Polypodium leucotomus, principio activo de la línea Heliocare.Uno de los productos más completos y seguros del mercado en materia de fotoprotección oral son las cápsulas Heliocare 360º D Plus, con alto contenido de Fernblock (Polypodium leucotomus) y enriquecidas con vitaminas D y E, y niacinamida.

¿Cómo podemos eliminar o reducir las manchas en la piel?

Una vez que han aparecido las indeseadas manchas, existen diferentes métodos de eliminarlas, con algunas peculiaridades dependiendo del tipo que sean.Vamos a ver a continuación con más detalle los diferentes trastornos de hiperpigmentación o manchas que más vemos en la consulta de dermatología estética y qué tratamientos recomendamos en cada caso: el melasma, los lentigos solares, la hiperpigmentación postinflamatoria y el oscurecimiento periocular:

1. Melasma

¿Qué es el melasma?

El término melasma (también conocido como cloasma cuando aparece en el embarazo) hace referencia a la aparición de manchas oscuras de bordes irregulares bien definidos afectando generalmente la región facial en el 90% de los casos y en casos más raros afectación extrafacial como por ejemplo los brazos.Es una patología cutánea muy frecuente en mujeres en edad reproductiva, especialmente entre aquellas que toman anticonceptivos orales, pero sin ser esto imprescindible.Se considera una enfermedad crónica, durando esa tendencia a la pigmentación y al manchado tras la exposición solar un tiempo determinado que generalmente son varios años. Dado que aparece normalmente en la cara, produce una gran ansiedad y repercusión negativa en la estética facial. Aparecen generalmente en la frente, labio superior o mejillas.

¿Cuáles son las causas del melasma?

Existe un trasfondo hormonal muy importante, dado que se ve con más frecuencia en mujeres embarazadas y aquellas que toman anticonceptivos orales. Es especialmente frecuente en mujeres de fototipos oscuros, también puede afectar a hombres (10%).Los estrógenos y la exposición solar serían por tanto los 2 factores desencadenantes más importantes. Se consideran los factores hormonales como predisponentes, pero la exposición a la radiación UV como imprescindible para el desarrollo de lesiones con melasma. De hecho, es en este periodo postvacacional cuando mayor número de melasmas nuevos y también antiguos reactivados vemos, ya que es en la época estival cuando la exposición solar a RUV es más intensa puesto que es cuando mayor actividad al aire libre se realiza y se pasan periodos en montaña o playa expuestos a la radiación solar.Además, como siempre estaría la predisposición genética individual de cada uno. También se ha descrito un incremento en la dermis del factor liberado por fibroblastos y queratinocitos (stem cell), en respuesta a exposición a la RUV.Hay factores bien identificados que pueden empeorar un melasma existente:

• La exposición solar.
• El calor (ejemplo depilación con cera o tratamiento laser inadecuado).
• Irritación cutánea.

¿Qué alteraciones microscópicas se ven en el melasma?

Aumento en la cantidad de melanina principalmente basal y suprabasal aunque puede afectar toda la dermis. Los melanocitos más grandes, pero no incrementados en número. En melasmas más profundos se ve la melanina en macrófagos de la dermis

¿Qué tipos de melasma existen?

Clásicamente se hablaba de melasma epidérmico y melasma dérmico, pero hoy en día se acepta que la mayoría son mixtos (mezcla de ambos componentes). El componente epidérmico es más fácil de tratar mientras que el componente dérmico es más resistente pues es más difícil que lleguen los principios despigmentantes a esa profundidad. Con la luz de Wood (es un tipo de luz ultravioleta) se puede ver mejor y diferenciar qué profundidad tiene cada mancha, así como para resaltar manchas que no se veían a simple vista.

¿Cuáles son los tratamientos más eficaces para combatir el melasma?

Dejar anticonceptivos, aunque esto no siempre resuelve el melasma pues hay casos descritos en los que 5 años después al cese de ingesta de anticonceptivos persiste el melasma.El objetivo será frenar la proliferación de melanocitos, inhibir la formación de melanosomas, inhibir la transferencia de melanina de melanocitos a queratinocitos, así como promover la degradación de melanina.La protección solar será un paso imprescindible para el manejo del melasma. En dicho aspecto es necesario utilizar por una parte un buen filtro solar con factor de protección que cubra espectro de UVA, UVB y luz visible. Así mismo habrá que informar de la necesidad de aplicar dicho factor de protección periódicamente (cada 2 horas), también en invierno y aplicar una cantidad adecuada. Así mismo se puede combinar con otros fotoprotectores que actúan mediante otros mecanismos como la combinación de vitamina C y E. También recomendaremos fotoprotección física como gorros.Respecto a tratamientos despigmentantes existen múltiples de formulaciones posibles:En fototipos claros y pieles no sensibles recomendaremos de entrada formulaciones con hidroquinona al 2-4%. En fototipos altos o pieles sensibles recomendaremos formulaciones a base de diferentes despigmentantes pero evitando la hidroquinona por sus efectos adversos potenciales en este tipo de pieles.Principios activos despigmentantes hay muchos, destacamos los corticoides de baja potencia, el ácido kojico, la arbutina, ácido azelaico, alfahidroxiácidos, betahidroxiácidos o retinoides. Los retinoides actúan en la pigmentación mediante un mecanismo directo, pero también indirectamente aumentando la penetración de otros principios activos.Es recomendable también la combinación con tratamientos físicos como peelings (a base de glicólico, salicílico o fenol a bajas conentraciones) o incluso láseres específicos como el Thulium. Otros láseres como el Qswitched o la luz pulsada intensa, aunque pueden tener un papel despigmentante asocian ya mayor riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria.Así mismo se recomienda la combinación de principios activos orales que disminuyan la inflamación producida por la RUV como por ejemplo el Polypodium leucotomus del que hablábamos anteriormente.El tratamiento ha de mantenerse hasta que desaparezcan las manchas, pero dada la tendencia a la recidiva y recurrencia la protección solar deberá ser mantenida en el tiempo e igualmente se pueden mantener ciertas formulaciones tópicas por ejemplo a base de retinoides que además de servir como mantenimiento de respuesta sirven como tratamiento del fotoenvejecimiento.

2. Lentigos solares

¿Qué son los lentigos solares?

Hasta el 90% de pacientes con fotoenvejecimiento presentan lentigos solares o "manchas seniles", consistentes en manchas en forma de lenteja, marrón, de bordes bien delimitados y tamaño pequeño (1 cm o menos de media). Aparecen en región facial, escote y dorso de manos principalmente y es frecuente verlos a partir de los 40 o 50 años de edad.

¿Cuáles son las causas de los lentigos solares?

El envejecimiento extrínseco (exposición a RUV) y, en menor medida, el envejecimiento intrínseco (edad).

¿Cuál es su importancia?

Los lentigos solares o manchas seniles indican daño actínico y, por tanto, mayor probabilidad de desarrollo de cáncer de piel.

¿Qué vemos microscópicamente?

Aquí sí aumenta el número de melanocitos, que, a su vez, presentan un incremento en la síntesis de melanina. Se ve también elongación de crestas epidérmicas entre dichos melanocitos.

¿Cómo se pueden tratar los lentigos solares?

Se suele combinar tratamientos despigmentantes tópicos a base de retinoides y otros despigmentantes con métodos más específicos como el láser Q switched. Este laser es específico para el tratamiento de este tipo de lesiones pigmentarias focalizadas, produce una destrucción física del pigmento y alcanza tasas de respuesta del 90%, pero que deja unas costras que pueden durar como 5-7 días. También se puede aplicar peelings focalizados por ejemplo a base de tricloroacético o crioterapia (congelación a base de nitrógeno líquido), obteniendo peores resultados que con el láser.

3. Hiperpigmentación postinflamatoria

¿Qué es la hiperpigmentación postinflamatoria?

Consiste en manchas oscuras desarrolladas tras cualquier tipo de inflamación ocurrida en la piel. Es especialmente frecuente en pieles oscuras.Existe además una tendencia individual, de forma que quien ha presentado una hiperpigmentación postinflamatoria previa tiene la tendencia a que este problema reaparezca. En este caso son manchas oscuras irregulares localizadas en áreas que previamente se han inflamado y pueden aparecer en cualquier zona del cuerpo, no sólo en áreas fotoexpuestas.

¿Cuál es la causa de la hiperpigmentación postinflamatoria?

Se debe al incremento en la síntesis de melanina en respuesta a una inflamación en la piel (irritaciones, infecciones cutáneas, acné, alergias…).

¿Qué vemos microscópicamente?

Se ve un aumento de melanófagos en dermis (células que eliminan melanina), así mismo se ve infiltrado inflamatorio en dermis superficial.

¿Qué tratamientos hay para combatir la hiperpigmentación postinflamatoria?

Habría que evitar cualquier posible fuente de inflamación como láseres agresivos.Se suele empezar con productos tópicos no irritantes como ácido kójico, retinoides suaves y sólo en ciertos casos hidroquinona. Sin embargo, los resultados obtenidos son parciales por lo que en ciertos casos se puede combinar, de forma cuidados y con una preparación adecuada con ciertos tipos de luz como la luz pulsada a dosis muy bajas. Por supuesto, la fotoprotección será imprescindible.

4. Oscurecimiento periocular

¿Qué es el oscurecimiento periocular?

Tanto hombres como mujeres pueden presentar una coloración más oscura alrededor de los ojos, principalmente del bajo el párpado inferior.

¿Cuáles son las causas del oscurecimiento periocular?

Las causas a día de hoy no están claras, pero se cree que se trata de un problema esencialmente vascular, es decir, producido por un aumento del número y grosor de los vasos sanguíneos bajo la piel del párpado. Influyen, además, factores como la herencia recibida, la pigmentación propia de la raza y la pérdida de la grasa alrededor de los ojos. En el caso de que exista congestión, ésta suele ser debida a la retención de líquidos.

¿Qué tratamientos se pueden llevar a cabo para combatir el oscurecimiento periocular?

Los láseres de pigmento Q switched pueden ser una buena opción combinado con cremas formuladas a base de despigmentantes, sin embargo, como hemos comentado en este caso el problema no es exceso de síntesis de melanina sino más bien por presencia de hemosiderina en esos vasos sanguíneos, por lo que los resultados son parciales.

¿Cuál es el papel del maquillaje corrector en los trastornos pigmentarios?

Un maquillaje de mayor cobertura que el convencional puede ser una muy buena herramienta para camuflar estos trastornos de pigmentación. La forma de aplicación es especial y diferente a la del maquillaje convencional y deben ser retirados con desmaquillantes en base oleosa.Para el camuflaje de los tonos marrones se utilizan maquillajes con tonos amarillentos o blanquecinos y en fototipos oscuros con tonos anaranjados.